Die OPD-2 im Bericht an den Gutachter beim Kassenantrag für psychodynamische Psychotherapie

Die Achse „Behandlungsvoraussetzungen (angelehnt an die OPD-2)

Die Achse „Behandlungsvoraussetzungen“ der OPD-2 hilft, frühzeitig fragwürdige Indikationsstellungen für psychodynamische Psychotherapie zu identifizieren und aussichtlose Anstrengungen (sowohl die aussichtlose Erstellung eines Berichts als auch sinnlose Behandlungsversuche) zu vermeiden. Der erste Punkt „Zuweisungskontext“ ist kein OPD-Kriterium, wurde aber wegen seiner Wichtigkeit von mir ergänzt.

Zuweisungskontext
Schwere und Dauer der Störung
Leidensdruck: 0 – 1 – 2 – 3 – 4
Veränderungswünsche des Patienten
reine Symptomreduktion – Verbesserung der körperlichen Funktionen und des körperlichen Wohlbefindens – Verbesserung der beruflichen Leistungsfähigkeit – Verbesserung sozialer Kontakte und Kompetenzen – Verbesserung des Selbstverständnisses – Erarbeitung neuer Lebensperspektiven, generelle Neuorientierung – keine deutlichen Veränderungswünsche
Einstellung zur Psychotherapie
Berücksichtigt der Patient in seinem Krankheitskonzept psychosoziale Faktoren? 0 – 1 – 2 – 3 – 4
Kann der Patient mit dem Konzept des Unbewussten etwas anfangen? 0 – 1 – 2 – 3 – 4
Ist er bereit, an diesen reflektierend, motivklärend und konfliktorientiert zu arbeiten? 0 – 1 – 2 – 3 – 4
Unterstützung der Psychotherapie durch das soziale Umfeld 0 – 1 – 2 – 3 – 4
Welche Eigenschaften und Fähigkeiten des Patienten können für die therapeutische Arbeit als persönliche Ressource genutzt werden?
Veränderungshemmnisse
im sozialen Umfeld:
im Patienten:
Beziehen der Patient oder seine Angehörigen aus der Krankheit einen sekundären Krankheitsgewinn? Welchen?

Die Achse „Struktur“

OPD-2: Struktur-Achse

Die Strukturachse steht in der OPD an Position 4, also nach den Achsen „Behandlungsvoraussetzungen“, „Beziehung“ und „Konflikt“. Sie muss eigentlich vor der Beziehungsachse und der Konfliktachse stehen. Denn beim Fehlen bestimmter struktureller Voraussetzungen ist eine Psychotherapie nicht indiziert, und die psychodynamischen Achsen „Beziehung“ und „Konflikt“ treten in ihrer Bedeutung zurück.

In der alten OPD war die Strukturachse überzeugend und praxisgerecht konzipiert. In der OPD-2 wurde sie neu gegliedert. Die neue Systematik enthält eine ganze Reihe neuer Kategorien mit jeweils drei Unterkategorien, welche die Strukturachse differenzierter, aber auch komplizierter und unhandlicher machen. Zugunsten einer zeitsparenden Erstellung von Berichten an den Gutachter habe ich versucht, die Struktur-Kategorien der OPD-2 wieder zu vereinfachen, unter anderem durch die Zusammenfassung inhaltlich ähnlicher Unterkategorien. Vor allem die Kategorie 3.1 „Emotionale Fähigkeit: Kommunikation nach innen“ mit den Unterkategorien „Affekte erleben“, „Phantasien nutzen“ und „Körperselbst“ scheint mir sehr konstruiert. Ich habe die Unterkategorie „Affekte erleben“ im Anschluss an die Kategorie „Selbstwahrnehmung“ unter den Punkt „Wahrnehmung und Differenzierung eigener Affekte“ subsumiert. Die Beurteilung der Qualität des Kontaktes zum eigenen Körper und zur eigenen Phantasiewelt ist zu einer eigenen Hauptkategorie geworden, die ich ebenfalls im Zusammenhang mit der Selbstwahrnehmung sehe und die deshalb direkt nach dem Punkt „Wahrnehmung und Differenzierung eigener Affekte“ aufgeführt ist.

Ein weiterer Punkt, der etwas abstrakt und praxisfern konstruiert wirkt, ist die Kategorie 2.2 „Steuerungsfähigkeit: Regulierung des Objektbezugs“ mit der Unterkategorientrias „Beziehungen schützen“, „Interessenausgleich“ und „Antizipation“. Diese drei Unterkategorien sind unter den Punkten „Objektwahrnehmung“, „Empathie und Antizipation der Reaktionen anderer“, „Affekt- und Impulssteuerung“ sowie „Bindung“ ausreichend berücksichtigt, so dass die „Regulierung des Objektbezugs“ als eigene Kategorie wegfallen konnte. Schließlich habe ich die Kategorie 4.1 „Fähigkeit zur Bindung: Innere Objekte“ mit den drei Unterkategorien „Internalisierung“, Introjekte nutzen“ und „variable Bindungen“ umbenannt. Sie lautet jetzt „Objekt- und Selbstrepräsentanzen“. Der Punkt „variable Bindung“ wurde der Kategorie „Bindung“ (an äußere Objekte) subsumiert. Insgesamt resultieren elf Punkte, nach denen die kognitiven Fähigkeiten (Ich-Leistungen) eines Patienten beurteilt werden können:

Selbstwahrnehmung und Selbstbild (Selbstreflexion und Identität)
Wahrnehmung und Differenzierung eigener Affekte
Kontakt zum eigenen Körper und zur eigenen Phantasiewelt
Selbst-Objekt-Differenzierung (Unterscheidung zwischen Ich und Nicht-Ich)
Objektwahrnehmung (realistische Wahrnehmung und angemessene Berücksichtigung der Bedürfnisse anderer im Verhältnis zu den eigenen Interessen)
Empathie und Antizipation der Reaktionen anderer
Affekt- und Impulssteuerung
Selbstwertregulierung
Kontaktaufnahme und emotionale Kommunikation
Objekt- und Selbstrepräsentanzen (positive innere Bilder von wichtigen Menschen, Objektkonstanz, positiver Umgang mit sich selbst)
Bindung (Bindungsfähigkeit, Hilfe annehmen, Bindung lösen, Variabilität der Bindung

Selbstwahrnehmung und Selbstbild (Selbstreflexion und Identität)

gut integriert: vorhandene Fähigkeit, den Blick auf die eigene Person und die eigene Innenwelt zu richten, realistisch wahrzunehmen, was für ein Mensch man ist und was in einem vor sich geht, und dieses sprachlich differenziert auszudrücken; ein kohärentes Selbstbild ist auch über die Zeit hinweg stabil
mäßig integriert: wenig Interesse, über sich nachzudenken, die Selbstreflexion ist eher handlungsbezogen (was man gesagt und getan hat) und kann nur schwer in differenzierte Worte gefasst werden; situations- und stimmungsabhängige Einbrüche und Wechsel im Selbstbild
gering integriert: selbstreflexive Wahrnehmung ist kaum möglich, kein kohärentes Bild von sich selbst und seiner inneren Situation, widersprüchliche Selbstaspekte stehen nebeneinander, keine Begriffssprache für innere Vorgänge; in unterschiedlichen Zeiten und Situationen treten verschiedenartige Selbstaspekte in den Vordergrund
desintegriert: die Selbstschilderung wirkt verwirrend, befremdlich, wenig authentisch, irreal, unverständlich, beliebig; Fehlen einer psychosozialen Identität, stattdessen verzerrte, klischeehafte oder wahnhafte Identitätsaspekte

Wahrnehmung und Differenzierung eigener Affekte

gut integriert: Affekte können in ihrer Vielfältigkeit erlebt und zugelassen werden; auch in schwierigen Situationen ist eine differenzierte Wahrnehmung und Schilderung eigener Affekte möglich, die eine große Bandbreite zeigen und vor allem auch positive Affekte wie Freude, Neugier und Stolz umfassen
mäßig integriert: eingeschränkte Wahrnehmung von Affekten, vor allem in schwierigen Situationen; negative Affekte wie Wut, Angst, Enttäuschung und Selbstentwertung überwiegen
gering integriert: Affekte können nicht differenziert wahrgenommen und geschildert werden; negative Affekte drängen sich auf und äußern sich vor allem nonverbal als Erregung, Panik, Entfremdung, Affektleere, Depression oder manischer Gestimmtheit; Verachtung, Ekel und Wut dominieren
desintegriert: Ausgeliefertsein an heftige, befremdliche Affekte, die nicht in Worten benannt werden können; eine steuernde Instanz zwischen Affekterleben und Handlungen ist kaum vorhanden

Kontakt zum eigenen Körper und zur eigenen Phantasiewelt

gut integriert: der eigene Körper ist lebendiger und integraler Bestandteil des Selbsterlebens; Phantasien und Träume können genutzt werden, um seinen Erlebnisraum zu erweitern und kreative Lösungen vorzubereiten
mäßig integriert: Einschränkungen des Körpererlebens und Unsicherheiten des Körperselbstbildes, der Körper wird ich-dyston im Sinne eines „Ich-und-mein-Körper“ erlebt; Phantasietätigkeit ist eingeschränkt
gering integriert: der eigene Körper wird bedrohlich und eingefroren erlebt; unklares oder fragmentiertes Körperselbstbild; negative Phantasien können zu bedrohlichen
Überzeugungen werden
desintegriert: Fremdheit des eigenen Körpers, keine Trennung von Realitätsbeschreibung und subjektiven Phantasien

Selbst-Objekt-Differenzierung (Unterscheidung zwischen Ich und Nicht-Ich)

gut integriert: Affekte, Impulse und Gedanken können eindeutig dem eigenen Selbst/Ich oder den Objekten zugeordnet werden; die Abgrenzung des eigenen Selbst/Ich von den Objekten gelingt problemlos
mäßig integriert: Die Zuordnung von Affekten, Impulsen und Gedanken ist bezüglich Selbst und Objekt unsicher; die Abgrenzung vom Anderen und die distanzierte Wahrnehmung des Anderen ist erschwert
gering integriert: Verwechslung von Selbst und Objekt; dem Objekt werden die Affekte zugeschrieben, die für das Selbst unerträglich sind (Projektion)
desintegriert: Unfähigkeit, zwischen Selbst- und Objektaspekten zu trennen

Objektwahrnehmung (realistische Wahrnehmung und angemessene Berücksichtigung der Bedürfnisse anderer im Verhältnis zu den eigenen Interessen)

gut integriert: andere werden als Menschen mit eigenen Interessen, Bedürfnissen, Rechten, Stimmungen, Fähigkeiten und einer eigenen Geschichte wahrgenommen; Gegensätze zwischen den eigenen Bedürfnissen und den Bedürfnissen der Anderen können deutlich wahrgenommen werden; ein konstruktiver Interessensausgleich ist möglich
mäßig integriert: andere werden in ihrem besonderen Sosein und Anderssein sowie in der ihnen eigenen Komplexität und Widersprüchlichkeit nicht wahrgenommen, sondern vielmehr entsprechend der eigenen Wünsche verzerrt erlebt, so dass positive oder negative Seiten überzeichnet werden; es stehen entweder die eigenen oder die anderen Interessen im Vordergrund, so dass kein befriedigender Interessensausgleich erfolgt
gering integriert: einzelne Eigenschaften anderer werden generalisiert und prägen das Gesamterleben des Objektes, wodurch andere leicht in Extremen wahrgenommen werden, entweder als besonders gut oder ganz und gar schlecht; es fehlt eine angemessene Vorstellung von den Interessen des Anderen; die eigenen Interessen erscheinen in Beziehungen bedroht
desintegriert: andere werden als bedrohlich und verfolgend erlebt und müssen entsprechend gefürchtet und bekämpft werden; eigene Interessen haben eine schwer nachvollziehbare geradezu existenzielle Dringlichkeit und werden kompromisslos über alle anderen Interessen gestellt

Empathie und Antizipation der Reaktionen anderer

gut integriert: vorhandenes Einfühlungsvermögen in die innere Erlebniswelt anderer; Reaktionen anderer können angemessen und handlungssteuernd vorausgesehen werden
mäßig integriert: eingeschränktes Einfühlungsvermögen in die innere Erlebniswelt anderer; übertriebene Vorstellung über negative Reaktionen anderer auf das eigene Tun
gering integriert: geringes Einfühlungsvermögen in die innere Erlebniswelt anderer; kaum Mitgefühl für andere; negative Reaktionen anderer auf das eigene Handeln können kaum vorausgesehen und zur Verhaltenskontrolle eingesetzt werden
desintegriert: einfühlendes Verstehen anderer fehlt gänzlich; völlige Unfähigkeit, Reaktionen anderer auf das eigene Tun zu vorauszusehen und für die Steuerung des eigenen Verhaltens zu nutzen

Affekt- und Impulssteuerung

gut integriert: eigene negative und ambivalente Affekte können wahrgenommen und sozialverträglich ausgedrückt werden; orale, aggressive und sexuelle Impulse können einerseits wahrgenommen, andererseits im Rahmen von Wert- und Moralvorstellungen sowie der geltenden Rechtsordnung aufgeschoben sowie schließlich sozial verträglich befriedigt und integriert werden
mäßig integriert: heftige negative Affekte können schlecht ertragen werden und führen zu übersteuertem Verhalten; orale, aggressive und sexuelle Impulse sind einerseits stark gehemmt, woraus ein Gefühl innerer Blockiertheit und großen inneren Drucks resultiert, andererseits brechen die Impulse gelegentlich durch mit der Folge starker Schuldgefühle oder einer vorübergehenden vollständigen Ausblendung von Schuld
gering integriert: Die Überflutung von negativen Affekten kann so unerträglich werden, dass es zu Impulsdurchbrüchen kommt; Impulse können insgesamt kaum aufgeschoben werden; aggressive Impulse münden in selbst- oder fremddestruktiven Handlungen
desintegriert: Negative Affekte steigern sich zu Zuständen hochgradiger Erregung; unbändiger, zerstörerischer Hass und ausgeprägter Steuerungsverlust können zu delinquenten Handlungen führen, vor allem unter dem zusätzlichen Einfluss von Alkohol und Drogen.

Selbstwertregulierung

gut integriert: Auch unter konflikthaften Belastungen kann ein positives Selbstwertgefühl aufrechterhalten oder wiederhergestellt werden
mäßig integriert: Konflikte und Misserfolge beeinträchtigen das Selbstwertgefühl, was sich in Empfindlichkeit, Selbstüberhöhung oder -entwertung, Selbstbestrafung oder Rückzug äußert
gering integriert: schon bei leichter Verletzung oder bei geringfügigen Konflikten wird das Selbstwertgefühl gestört; allgemein hohe Kränkbarkeit, Neigung zu unrealistischen Größenvorstellungen, Scham, Ekel vor sich selbst, Entwertung, Gereiztheit, Beziehungsabbruch und der Unfähigkeit, die eigenen Grenzen zu akzeptieren
desintegriert: schwere, wirklichkeitsfremde Verzerrungen der eigenen Selbstbewertung (Grandiosität oder chronisch niedriges Selbstwertgefühl)

Kontaktaufnahme und emotionale Kommunikation

gut integriert: lebendige Kontaktaufnahme mit sichtbarer affektiver Beteiligung ist möglich
mäßig integriert: eingeschränktes Interesse an persönlicher Kontakt- und Beziehungsaufnahme; die Mitteilungsbereitschaft ist durch das Überwiegen negativer Affekte (Enttäuschung, Selbstentwertung, Depression, Kränkbarkeit) gehemmt; das Gespräch ist auch für andere aufgrund der fordernden, vorwurfsvollen und selbstbezogenen Haltung schwierig
gering integriert: Vermeidung emotionaler Kontaktaufnahme oder distanzloses Kontaktverhalten; die stark eingeschränkte affektive Differenzierungsfähigkeit, Unbeteiligtsein, Empathiemangel und die Neigung zur Entwertung lassen im Gegenüber Verwirrung, Leere, Distanz sowie einen Wechsel von Überengagement und Resignation entstehen
desintegriert: Kontaktaufnahme ist nicht möglich oder erfolgt formal-rollenhaft; Affekte können nicht kontrolliert und symbolisiert werden; eine Sprengung des Settings ist möglich

Objekt- und Selbstrepräsentanzen (positive innere Bilder von wichtigen Menschen, Objektkonstanz, positiver Umgang mit sich selbst)

gut integriert: vorhandene Fähigkeit, emotional stabile innere Bilder von wichtigen Menschen zu entwerfen und aufrechtzuerhalten und diese inneren Bilder zu nutzen, um Trennung zu ertragen, sich selbst zu beruhigen, für sich selbst zu sorgen und einzustehen

mäßig integriert: eingeschränkte Fähigkeit, emotional stabile innere Bilder von wichtigen Menschen zu entwerfen und aufrechtzuerhalten; Halt gebende innere Bilder können nach kürzerer Zeit und bei Konflikten verloren gehen; reduzierte Fähigkeit, Trennungen von wichtigen Menschen zu ertragen à ängstliche Struktur); innere Objekte sind nicht nur wohlwollend, sondern treiben eher an, kritisieren, fordern, vernachlässigen (Introjekte)
gering integriert: Beziehungen hinterlassen keine positiven inneren Bilder; überwiegend Vorstellung von bedrohlichen und verfolgenden Objekten; innere Objekte können nicht zur Selbstberuhigung und zum sorgsamen Umgang mit sich selbst genutzt werden
desintegriert: innere Objekte sind in destruktiver Weise aggressiv, verschlingend und geradezu unheimlich

Bindung (Bindungsfähigkeit, Hilfe annehmen, Bindung lösen, Variabilität der Bindung)

gut integriert: andere sind mit ihren spezifischen Wesenseigenschaften emotional bedeutsam; es besteht der Wunsch, sich an andere zu binden, sich gegenseitig zu unterstützen, Beziehungen zu schützen, Interaktionsregeln zu entwickeln und zu achten; bei Bedarf kann die Hilfe anderer angenommen werden; es besteht keine Objektabhängigkeit, wohl aber die Fähigkeit, bei Trennung und Verlust angemessen zu trauern; Fähigkeit, sowohl dyadische als auch triadische Beziehungen einzugehen und sich bei Bedarf wieder zu lösen

mäßig integriert: die emotionale Bedeutung des wichtigen Anderen ist überhöht, ohne dass die spezifischen Wesenseigenschaften anderer voll berücksichtigt werden; dyadische Beziehungen werden bevorzugt; die Objekt-Abhängigkeit kann sich in anklammernden oder überfürsorglichen Verhalten zeigen; es kann auch eine Unfähigkeit bestehen, bei Bedürftigkeit hilfreiche Andere zu finden und/oder in Anspruch zu nehmen; Abschiede (und damit ein bewusstes Erleben von Trennung) können übergangen werden
gering integriert: stark eingeschränkte Bindungsfähigkeit; wechselnde, kurzfristige, funktionalisierte, nach einem die Individualität des Anderen kaum berücksichtigenden Muster ablaufende Beziehungen; Misstrauen in Hilfsangebote; keine Vorstellung, anderen helfen zu können; Unfähigkeit, trauernd Abschied zu nehmen; reale Trennung können Depression und Desorganisation auslösen;
desintegriert: entweder totale regressive Symbiose oder völlige Vermeidung von Objektbindung; alle Objekte erscheinen ähnlich; Trennungen werden scheinbar reaktionslos hingenommen; dennoch können Trennungsthemen massive Reaktionen auslösen

Die Achse „Beziehung“

Die Achse „Beziehung“ wurde in der OPD-2 deutlich verbessert. Die Beschreibungs-Items sind lebensnäher als in der alten OPD und lassen sich sowohl für die Bestimmung der Neurosenstrukturen nach Schultz-Hencke als auch für die Fokusbestimmung im Rahmen eines Therapieplans nutzen. Die Achse „Beziehung“ erfasst über das beobachtbare und beschreibbare Beziehungsverhalten eines Patienten seine charakteristischen habituellen dysfunktionalen interpersonellen Interaktionsmuster.[1] In Anlehnung an Lorna Smith Benjamins „Strukturelle Analyse sozialen Verhaltens“ (SASB) wird das Beziehungsverhalten und -erleben des Patienten auf einer objektbezogenen und einer selbstbezogenen Ebene beschrieben. Die OPD-2 führt zu jeder der beiden Ebenen sechzehn Beschreibungs-Items auf, die auf einem Kreis (Zirkumplexmodell nach Benjamin) angeordnet werden. Das Kreismodell beinhaltet eine horizontale Achse, welche auf beiden Ebenen die Qualität der „Affiliation“ mit den Polen „freundlich zugewandt“ und „feindselig“ wiedergibt. Die vertikale Achse stellt die Qualität der interpersonellen „Interdependenz“ dar, die sich auf der objektbezogenen Ebene zwischen den Polen „gewähren lassen“ und „Kontrolle“ und auf der selbstbezogenen Ebene zwischen den Polen „Verselbstständigung“ und „Anpassung“ aufspannt.

Die jeweils sechzehn Beschreibungs-Items pro Kreis stellen mögliche Extremvarianten interpersonellen Verhaltens dar, in denen die vier Pole der Achsen entweder in Reinform oder in Mischung miteinander in dysfunktionaler Übertreibung zu Tage treten. Z. B. am oberen Pol des objektbezogenen Kreises (gewähren lassen) finden wir die Items „anderen (zu) viel Freiraum lassen“ und „Einflussnahme auf andere (allzu stark) vermeiden“. Die Mischung von „gewähren lassen“ und „freundlich zugewandt“ lautet in der Form objektbezogener Beschreibungs-Items: „andere (total) idealisieren“ und „andere (allzu) sehr entschuldigen“.[2]

Schauen wir uns die zwei Kreise im Einzelnen an.

1. Kreis: Das interpersonelle Verhalten ist auf ein Gegenüber zentriert.

Das Verhalten bezieht sich direkt auf andere Menschen, sog. „Objekte“. Der Patient kann im Hinblick auf den Therapeuten und andere Menschen

OPD-2

2. Kreis: Das interpersonelle Verhalten ist auf die eigene Person zentriert.

Das Verhalten zeigt vor allem einen Selbstbezug, der durch das Reflexivpronomen „sich“ gekennzeichnet ist). Die selbstbezogenen Items der OPD-2 lauten:

OPD-2

Dysfunktionales Beziehungsverhalten aus verschiedenen subjektiven Perspektiven:

Zur Beschreibung der Beziehungsmuster eines Patienten stehen grundsätzlich folgende mögliche Beobachtungsquellen zur Verfügung:

· Perspektive A 1. Wie der Patient sein Verhalten gegenüber anderen erlebt und

beschreibt

2. Wie der Patient das Verhalten anderer ihm gegenüber erlebt

und beschreibt

· Perspektive B 3. Wie andere, vor allem der Therapeut, das Verhalten des

Patienten ihnen gegenüber erleben und beschreiben

4. Wie andere, vor allem der Therapeut, ihr eigenes Verhalten gegenüber dem Patienten erleben und beschreiben (Gegenübertragung).

In der OPD-2 werden die 32 Items der beiden Kreise auf diese vier Aspekte angewendet. Bei der Gegenüberstellung der subjektiven Erlebensebenen kann man oft feststellen, dass ein und dasselbe Beziehungsgeschehen ganz unterschiedlich erlebt und beschrieben wird, so als befänden sich die verschiedenen Beteiligten und Zeugen des Beziehungsgeschehens in unterschiedlichen Welten oder Wirklichkeiten. Der Patient erlebt das Verhalten wichtiger anderer Menschen oft als Zumutung, Angriff oder Enttäuschung. Auf dieses Verhalten reagiert der Patient mit einem eigenen Verhalten, das er meist als seine passive, zwangsläufige und notwendige Antwort auf das Zugemutete versteht. Andere wiederum erleben das Verhalten des Patienten keineswegs als nur passiv und reaktiv, sondern als problematisches Beziehungsangebot, unter Umständen eben auch als Zumutung, Angriff oder Enttäuschung. Andere reagieren auf dieses problematische Beziehungsangebot mit einem Verhalten, das der Patient als Wiederholung jener Enttäuschung erlebt, die er vonseiten anderer schon immer erwartet und erlebt hat. Damit ist ein typischer, sich selbst verstärkender, maladaptiver interpersonaler Zirkel geschlossen.

Der beschriebene Circulus vitiosus lässt sich wie folgt zusammenfassen:

Ein bestimmtes als Zumutung erlebtes Verhalten anderer

à (provoziert) eine Reaktion des Patienten, die er als defensiv erlebt

à (stellt) ein problematisches Beziehungsangebot für andere (dar)

à andere reagieren entsprechend und erleben ihr Verhalten ebenfalls als defensiv

à Patient erlebt das Verhalten anderer als Bestätigung seiner eigenen negativen Erwartungen.

Beispiel:

Perspektive A:

1. Ein Patient erlebt sich immer wieder so, dass er sich anderen immer wieder widersetzt (Item 18) und sich von ihnen zurückzieht (32), weil er

2. andere immer wieder so erlebt, dass sie ihn bestimmen (10), ignorieren (16) und ihn schädigen (14).

Perspektive B:

1. Andere, auch der Therapeut, erleben, dass der Patient sie/ihn immer wieder bestimmt (10), viel Selbstständigkeit beansprucht (17) und sie/ihn klein macht und entwertet (11). 2. Deshalb tendieren andere dazu, sich dem Patienten zu widersetzen (18), aufzugeben (26) und sich zurückzuziehen (32).

Das dysfunktionale Ergebnis des beschriebenen Interaktionsmusters ist, dass beide Seiten gegeneinander eine trotzige Abwehrhaltung einnehmen und sich schließlich enttäuscht zurückziehen.

Beziehungsthemen, Komplementarität und Ressourcen:

Wir müssen unterscheiden zwischen der Beziehung zwischen den Items innerhalb eines jeden der beiden Kreise und der Beziehung zwischen den Items, die in beiden Kreisen an jeweils analoger Position stehen: Zwei innerhalb eines Kreismodells räumlich entgegengesetzte Items, die als Übertreibungen natürlicher Tendenzen gemeint sind (z. B. „zu viel Freiraum lassen“ und „zu wenig Freiraum lassen“) gehören zu einem übergeordneten Beziehungsthema, das auch für seelisch gesunde Menschen in der einen oder anderen natürlichen Weise bedeutsam ist (hier z. B. „anderen Freiraum lassen“).

Die Items zur Beschreibung des Verhaltens und die Beziehungsthemen, die in jedem der beiden Kreise an den gleichen Positionen stehen, zeigen komplementäre interpersonelle Muster und Themen zwischen zwei Interaktionspartnern auf. Z. B. das Muster 25 (Eigenständigkeit vermeiden), das im unteren (selbstbezogenen) Kreis unten steht, „passt“ zum Muster 9 (anderen wenig Freiraum lassen), das im oberen (objektbezogenen) Kreis an analoger Position, nämlich ebenfalls unten steht. Ein Mensch, der Eigenständigkeit vermeidet, sucht sich bevorzugt einen Partner, der dazu neigt, anderen wenig Freiraum zu lassen (und umgekehrt).[3]

Trotz der komplementären Verschiedenheit des phänomenalen Beziehungsverhaltens zweier Interaktionspartner haben beide wichtige Gemeinsamkeiten, die sie aneinander binden, nämlich die gemeinsamen Beziehungsthemen: Ob ich viel oder wenig Freiraum lasse, das objektbezogene Thema bleibt das Gleiche: Freiraum lassen. Und mit dem Thema „Freiraum lassen“ im objektbezogenen Kreis ist automatisch das komplementäre Beziehungsthema im selbstbezogenen Kreis angesprochen: „sich entfalten“ mit den zwei Polen „viel Freiraum und Selbstständigkeit beanspruchen“ und „Eigenständigkeit vermeiden“. Das Gleiche gilt für alle anderen Items, die im oberen und unteren Kreis an analogen Positionen stehen.

Bei der praktischen Bestimmung der Beziehungsthemen geht man gemäß OPD-2 folgendermaßen vor: Zunächst wird aus einer Liste mit allen Beziehungsthemen und ihren dysfunktionalen Verhaltensausprägungen das wichtigste problematische Beziehungsthema ausgewählt und in der Spalte P (Problemthema) mit einer 1 (wichtigstes Thema) gekennzeichnet. Nehmen wir an, wir hätten das Thema „andere anerkennen“ im objektbezogenen Kreis als das psychodynamisch wichtigste dysfunktionale repetitive Muster erkannt. Zum Thema „andere anerkennen“ gehören die zwei Pole „idealisieren“ und „entwerten, beschämen“. Das komplementäre Thema im selbstbezogenen Kreis lautet: „sich zur Geltung bringen“ mit den beiden dysfunktionalen Übertreibungen „sich wichtig machen“ und „sich selbst entwerten“. In der folgenden Tabelle (Ausschnitt aus dem Themen- und Ressourcen-Rating der OPD-2) werden jeweils zwei Ausprägungsgrade von jeweils zwei komplementären Beziehungsthemen im Sinne eines Zuviel und jeweils zwei im Sinne eines Zuwenig aufgeführt.

Dysfunktionale Varianten: „zu wenig“			P	Beziehungsthema	R	Dysfunktionale Varianten: „zu viel“
	andere total entwerten und vernichtend beurteilen	andere entwerten und beschämen		andere wertschätzen und anerkennen		andere bewundern und besonders anerkennen	andere idealisieren und völlig überschätzen
	sich selbst total wertlos und nichtig machen	sich selbst entwerten und klein machen		seinen Wert anderen gegenüber angemessen zur Geltung bringen		viel Geltung für sich beanspruchen	sich ständig wichtig machen und in den Mittelpunkt stellen

Als nächster Schritt wird das zentrale Beziehungsproblem des Patienten in folgendem Format formuliert: „Der Patient neigt dazu, andere zu idealisieren und völlig zu überschätzen, anstatt andere in angemessener Weise wertzuschätzen und anzuerkennen.“ In dieser Formulierung wird neben dem interpersonellen Problemmuster bereits die therapeutische Zielsetzung benannt, die für den Behandlungsplan genutzt werden kann. Analog geht man mit dem zweitwichtigsten Thema vor. Schließlich wird geprüft, ob der Patient bei einem der Beziehungsthemen, für die keine Dysfunktionalität festgestellt wurde, über besondere Fähigkeiten verfügt, die in der Spalte R als Ressource markiert wird. Beziehungsressourcen können therapeutisch genutzt werden. Sie bilden eine Basis, auf die sich die Zusammenarbeit mit dem Patienten stützen kann.

Liste der Items

1. Freiraum lassen, alleine machen lassen (anderen Freiraum lassen)

2. Einflussnahme vermeiden (andere anleiten)

3. idealisieren (andere anerkennen)

4. andere sehr entschuldigen (andere verantwortlich machen)

5. mit Zuneigung bedrängen (Zuneigung zeigen)

6. harmonisieren (Aggression zeigen)

7. sich besonders kümmern (sich um andere kümmern)

8. sich taktlos aufdrängen (zu anderen Kontakt aufnehmen)

9. anderen wenig Freiraum lassen, bevormunden (Freiraum lassen)

10. kontrollieren, Ansprüche stellen (andere anleiten)

11. entwerten, beschämen (andere anerkennen)

12. beschuldigen, Vorwürfe (andere verantwortlich machen)

13. Zuneigung entziehen (anderen Zuneigung zeigen)

14. angreifen, schädigen (anderen Aggression zeigen)

15. vernachlässigen (sich kümmern)

16. andere ignorieren (Kontakt aufnehmen)

17. für sich viel Freiraum und Selbstständigkeit beanspruchen (sich entfalten)

18. sich widersetzen, trotzen (sich einordnen)

19. sich wichtig machen, in den Mittelpunkt stellen (sich zur Geltung bringen)

20. Schuld von sich weisen (Schuld anerkennen)

21. sich bei Zuneigung verlieren (sich auf Zuneigung einlassen)

22. sich wenig schützen (sich schützen)
23. sich sehr anlehnen (sich anlehnen)

24. viel an sich heranlassen (Kontakt zulassen)

25. Eigenständigkeit vermeiden (sich entfalten)

26. sich anpassen, aufgeben (sich einordnen)

27. sich selbst entwerten (sich zur Geltung bringen)

28. sich die Schuld geben (Schuld anerkennen)

29. sich bei Zuneigung verschließen (auf Zuneigung einlassen)

30. sich sehr schützen (sich schützen)

31. sich wenig anlehnen (sich anlehnen)

32. sich abschotten, zurückziehen (Kontakt zulassen)

Die Achse „Konflikt“

Voraussetzung für Konfliktbeurteilung

Diagnostische Sicherheit ist vorhanden, Untersucher hat genügend Information
Strukturniveau des Patienten ist mindestens mäßig integriert, abgrenzbare Konflikte sind identifizierbar
Konflikt- und Affektwahrnehmung des Patienten reicht aus, konflikthafte Themen werden nicht total abgewehrt (Normopath), ein Leitaffekt ist identifizierbar
Vorbestehende repetitive dysfunktionale Konfliktmuster und die resultierende erhöhte Konfliktspannung spielen als Ursache der zu behandelnden Störung eine wesentliche Rolle. Die Störung ist nicht ganz überwiegend auf eine schwerwiegende Aktualkonfliktbelastung im Sinne einer Anpassungsstörung zurückzuführen.

Repetitive dysfunktionale Konflikte um zentrale Beziehungsdimensionen

In Beziehungen geht es immer wieder um bestimmte Kerndimensionen, in denen unterschiedliche natürliche eigene Bedürfnisse miteinander oder eigene Bedürfnisse mit den Bedürfnissen wichtiger Anderer im Konflikt stehen können. Es handelt sich um

die Dimension überlebenswichtiger Bindung/Nähe: Individuation versus Abhängigkeit
die Dimension Macht: Unterwerfung versus Kontrolle, Eigenes behalten/behaupten wollen/dürfen versus hergeben und nachgeben müssen/können
die Dimension Versorgung und Autarkie: brauchen und nehmen wollen/können versus gebraucht werden und geben wollen/können:
die Dimension Selbstwert: Selbstwertgefühl versus Scham und Selbstzweifel, Selbstliebe versus Objektliebe
die Dimension Schuld: egoistische versus prosoziale Tendenzen[4], Schuldabweisung/-zuweisung versus Schuldannahme
die Dimension Ödipus: Attraktivität und Rivalität versus Verzicht und Harmonie
die Dimension Identität: fehlende oder widersprüchliche Vorbilder in der eigenen Familie, Problem der Vereinbarkeit verschiedener bewusster und unbewusster Selbstidentitäten, Rollenverständnisse und Rollenerwartungen.

Die Konfliktthemen selbst sind ubiquitär. Die Tatsache, dass eines oder mehrere dieser Themen einen Menschen beschäftigen, ist kein pathologisches Phänomen. Im Gegenteil: eine aktive, emotional engagierte, aber halbwegs ausbalancierte Auseinandersetzung mit den Themen kann als Ausdruck von seelischer Gesundheit gewertet werden. Die neurotische Qualität gewinnen die Konfliktthemen dann, wenn der Patient auf sie einseitig fixiert ist, und dadurch, dass ihre Pole (X versus Y) in einem unvereinbaren Entweder-Oder-Gegensatz zueinander stehen und in einer zeitlich überdauernden, Kräfte raubenden und unproduktiven Wiederholung verarbeitet werden.

Die OPD operationalisiert die Konfliktthemen in folgender Weise:

Nicht vorhanden=0 wenig bedeutsam=1 bedeutsam=2 sehr bedeutsam=3 nicht beurteilbar=9

Der Untersucher entscheidet sich für einen Hauptkonflikt:

einen zweitwichtigsten Konflikt:

Der Modus der Verarbeitung des Hauptkonfliktes kann sein:

Vorwiegend aktiv=1 gemischt, eher aktiv=2 gemischt, eher passiv=3 vorwiegend passiv=4 nicht beurteilbar=9

1. Die Dimension überlebenswichtiger Bindung und notwendiger Individuation (Abhängigkeit versus Selbstständigkeit)

Aktiver Modus: sucht Distanz, Kampf um Eigenständigkeit, Unterdrückung von Anlehnungsbedürfnissen, Angst vor Nähe und Vereinnahmung

à pseudounabhängige Struktur

Passiver Modus: sucht Nähe und Bindung um jeden Preis, fühlt sich schwach und hilflos, verleugnet Konflikte und vermeidet Verantwortung

à (offen) abhängige Struktur

2. Die Dimension Macht (Ohnmacht und Unterwerfung versus Dominanz und Kontrolle, Eigenes behalten/behaupten wollen/dürfen versus hergeben und nachgeben müssen/können)[5]

Aktiver Modus: sucht Überlegenheit mit allen legal(istisch)en Mitteln (Angst, bestimmt und beherrscht zu werden); um die eigene Macht zu demonstrieren, können andere gedemütigt werden

à zwanghafte Struktur

Passiver Modus: gekränkte, passiv-aggressive Unterwerfung, unterdrückte, ohnmächtige Wut, äußere Anpassung bei innerem, versteckten Widerstand; Krankheit als Mittel, Überlegenheit über die übermächtig erlebte Umwelt zu gewinnen[6]

à passiv-aggressive Struktur

3. Die Dimension Versorgung und Autarkie (brauchen und nehmen wollen/können versus gebraucht werden und geben wollen/können)

Aktiver Modus: selbstgenügsam, altruistisch, fürsorglich in der unbewussten Hoffnung, dafür selbst (irgendwann) Fürsorge und Geborgenheit zu bekommen,

à depressive Struktur

Passiver Modus: unersättliches oral-kaptatives Haben-wollen (viel und sofort) und fehlendes Selbst-tun-wollen (Nehmen ohne Gegenleistung); Versagungen werden nicht ertragen

à abhängige und narzisstische Struktur

4. Die Dimension Selbstwert (Selbstwertgefühl versus Scham und Selbstzweifel, Selbstliebe versus Objektliebe)

Aktiver Modus: inszenierte Selbstsicherheit (und Abwehr von Selbstzweifeln) bis hin zur Selbstüberschätzung, forcierte Selbstwerterhöhung durch Statussymbole, Zugehörigkeit zu elitären Kreisen, Schönheitschirurgie und durch Abgrenzung gegenüber als minderwertig klassifizierten Anderen, sozial Schwächeren und Versagern; Beziehungen und Partnerschaften dienen primär der Stabilisierung des Selbstwertgefühls (Selbstobjektfunktion)

à narzisstische Struktur

Passiver Modus: Narzisstische Ansprüche werden eher zurückgenommen, die Unwichtigkeit der eigenen Person betont; Selbstwertzweifel werden durch besondere Leistungen kompensiert, für die aber ein hohes Maß an Anerkennung erwartet wird; hoch verletzbar gegenüber Nichtbeachtung und beruflicher Zurücksetzung; Beziehungen und Partnerschaften haben oft eine gemeinsame Vorgeschichte von Kränkungen des Selbstwertgefühls, gemeinsames Gefühl von Benachteiligung

à depressive Struktur

5. Die Dimension Schuld (egoistische versus prosoziale Tendenzen[7], Schuldabweisung/-zuweisung versus Schuldannahme)

Aktiver Modus: Verleugnung oder Verdrängung von Schuldgefühlen, selbstgerecht, kalt und zynisch wirkende Verfolgung eigener Interessen, Schuld wird auf andere abgewälzt, Kritik sofort abgewehrt

à narzisstische Struktur

Passiver Modus: Neigung zu Selbstvorwürfen und Selbstbestrafung, für andere ist immer eine Entschuldigung parat; unterwürfige und überangepasste Haltung, die von anderen leicht belächelt oder verachtet wird; Geschenke, Lob und Entschuldigung von anderen können nicht angenommen werden; Bereitschaft, als Sündenbock herzuhalten; Erkrankungen und medizinische Eingriffe werden demütig hingenommen, Unzulänglichkeiten der Behandlung übersehen

à depressive Struktur

6. Die Dimension Ödipus (Attraktivität und Rivalität versus Verzicht und Harmonie)

Aktiver Modus: erotisch verführerisches Auftreten (Diva, Platzhirsch); Wunsch, die sinnliche Aufmerksamkeit anderer auf sich zu lenken; leere und letztlich enttäuschende Inszenierung großer Posen und Gefühle; frustrierendes sexuelles Locken und Blocken; Neigung zum Rivalisieren, Dreiecksverhältnisse

à histrionische Struktur

Passiver Modus: Züge von grauer Maus und Naivität in sexuellen Dingen; Schüchternheit und das Gefühl, sexuell nicht attraktiv zu sein (eine gewisse untergründige Koketterie ist allerdings möglich); Vermeidung von Rivalität und Hinnahme nachgeordneter Positionen, um die Harmonie und Stabilität von Beziehungen, die Schutz und Geborgenheit spenden sollen, nicht zu gefährden

à ängstliche Struktur

Die Dimension Identität (fehlende oder widersprüchliche Vorbilder in der eigenen Familie, Problem der Vereinbarkeit verschiedener bewusster und unbewusster Selbstidentitäten, Rollenverständnisse und Rollenerwartungen)[8]

Aktiver Modus: Überspielen und Überkompensation von Unsicherheiten in der eigenen Identität z. B. durch Idealisierung der Geschichte der Herkunftsfamilie, Gründung einer neuen Dynastie, Einheiraten in eine traditionsreiche Familie, übertriebene (fanatische) Identifizierung mit einem Beruf, einer Gruppe (Partei, Verein) und/oder Religion; übertriebene Kultivierung oder völlige Verweigerung der Krankenrolle

à histrionische, narzisstische Struktur

Passiver Modus: erlebtes Gefühl des Identitätsmangels („Wer bin ich eigentlich? Wo gehöre ich hin?“), Patienten wirken ratlos, wankelmütig und inkonstant, haben für andere kein greifbares Profil, Bindung an Partner mit ähnlicher Identitätsproblematik oder bedingungslose Unterwerfung der eigenen Identität unter die des Partners.

à emotional instabile und abhängige Struktur

Die Beziehungsthemen der OPD-2 (die Achsen „Konflikt“ und
„Beziehung“) im Zusammenhang

1. Das Konflikt-Thema überlebenswichtiger Bindung und notwendiger Individuation (Abhängigkeit versus Selbstständigkeit)

Aktiver Modus: sucht Distanz, Kampf um Eigenständigkeit, Unterdrückung von Anlehnungsbedürfnissen, Angst vor Nähe und Vereinnahmung